1
     
  • Grandi Scalinate
  • civile drone
3
2

1. CHADS2 SCORE

È il metodo di predizione clinica meglio validato per la determinazione del rischio di stroke e chi dovrebbe essere anti coagulato. Si assegnano punteggi da 0 a 6 a seconda della presenza o assenza di co-morbidità. Per compensare il rischio aumentato di stroke, potrebbe essere necessaria l’anticoagulazione.

 

CONDIZIONE CLINICA PUNTEGGIO
C: Congestive heart failure  Scompenso cardiaco  + 1
H: hypertension Ipertensione + 1
A: ages Età = 75 anni + 1
D: diabetes Diabete + 1
S: stroke Ictus/TIA + 2


 

2. EMORRAGIE MAGGIORI

Vengono definite Emorragia MAGGIORI:

  • ematoma retro peritoneale
  • emoperitoneo, spontaneo o post traumatico
  • emotorace, spontaneo o post traumatico
  • ematoma spinale
  • ematemesi/melena
  • emartri (in articolazioni maggiori)
  • shock emorragico da qualunque causa
  • tutte le emorragie con perdita acuta di almeno 2 g/dl di Hb
  • tutte le emorragie per le quali è richiesto il ricorso a chirurgia o manovre invasive

TRATTAMENTO

  • garantire un accesso venoso adeguato, come da protocolli ACLS (o in uso)
  • prelievo per emocromo completo + conta piastrine, PT, aPTT,  creatinina
  • infusione di vitamina K (konakion) 10 mg diluita in 100 ml di soluzione fisiologica in almeno 30 minuti
  • trattamento standard: rapida normalizzazione della coagulazione mediante infusione di Complesso Protrombinico CONCENTRATO (CPC) con i seguenti dosaggi:
      o 20 UI/Kg di peso corporeo se INR < 2.0
      o 30 UI/Kg di peso corporeo se INR 2.0-4.0
      o 50 UI/Kg di peso corporeo se INR > 4.0
    La dose complessiva può essere infusa in 15-20 minuti.
    è richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati, e la registrazione del numero di lotto e della scadenza nella cartella clinica.
    in alternativa, si può infondere plasma fresco congelato (PFC) 15 ml/kg 
    - controllo INR dopo la fine dell’infusione del CPC o del PFC
    - Verificare che l’INR sia < 1.5; in caso contrario ripetere l’infusione di CPC o PFC, secondo lo schema precedente
    - trattamento dello shock, dell’ipovolemia e dell’anemia come da protocollo in uso
    - manovre cruente (endoscopiche/chirurgiche), se necessarie, possono essere effettuate subito dopo la normalizzazione dei livelli emostatici
    - dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare possono essere iniziate a partire da 24-48 ore dall’evento acuto e comunque dopo un completo arresto dell’emorragia
    - la ripresa della TAO dovrà essere valutata caso per caso in base al rapporto rischio-beneficio individuale.

 


3. EMORRAGIE MINORI


a. nel paziente che presenta emorragia minore occorre valutare:

  • sede
  • durata
  • ultimo valore di INR
  • compliance alla terapia anticoagulante
  • assunzione occasionale o abituale di altri farmaci (ASA, FANS, steroidi?)
  • possibili cause locali (traumatismo, iniezione sottocutanea o intramuscolare, ?)
  • patologie concomitanti (ipertensione, piastrinopenia, epatopatia, insufficienza renale, ?)
    in tutti i pazienti in cui l’emorragia minore costituisce un ELEMENTO DI NOVITA’ INATTESA occorre controllare l’INR. (Non sono inattesi eventi quali ecchimosi/ematoma dopo traumatismo modesto, ecchimosi nel Cushing, ematochezia nel paziente con emorroidi).

Se l’INR risulta superiore all’intervallo programmato, occorre riportare l’INR al target (riducendo o sospendendo temporaneamente il farmaco, oppure somministrando vitamina K se INR > 6).

 

ORGANO COINVOLTO

EMORRAGIA

TRATTAMENTO/INTERVENTO

CUTE, ECCHIMOSI PALPEBRALE

Ecchimosi e petecchie

Nessun trattamento

SOTTOCUTE/MUSCOLO

Ematomi

In fase acuta, APPLICARE BORSA DEL GHIACCIO.  Per ridurre il dolore e la possibilità di complicanze locali, considerare una eventuale evacuazione chirurgica per raccolte di dimensioni discrete (es. = 3 cm, molto superficiali, con piano osseo sottostante; oppure più profondi e colliquati, se = 6 cm, sotto guida ecografica). considerare tali manovre come procedure invasive, evitando di eseguirle se INR = 3.0

NASO

Epistassi

Controllo pressione arteriosa, ed eventualmente correzione.

Se RINORRAGIA DI LIEVE ENTITA’:

ü  tamponamento esterno mediante compressione ala nasi; testa reclinata in avanti. verifica esaurimento dopo 10-15 minuti

ü  eventuale terapia topica emolliente/disinfettante o antibiotica

SE RINORRAGIA DI ENTITA’ MEDIO-GRAVE:

ü  tamponamento esterno mediante compressione ala nasi; testa reclinata in avanti

ü  tamponamento anteriore con tampone emostatico o garza imbevuti di antifibrinolitico (es. acido tranexamico)

ü  eventuale trattamento antifibrinolitico (ad es. acido tranexamico per os, 3 fiale x 4 volte al dì per max 72 ore)

ü  avvio del paziente a specialista ORL

OCCHIO

Emorragia congiuntivale

Nessun trattamento specifico. controllare pressione arteriosa e glicemia (paziente diabetico). se coesistono altri segni o sintomi quali dolore, flogosi, disturbo del visus, inviare per una visita specialistica.

CAVO ORALE

Gengivorragia, emorragia post estrattiva,

emottisi

Sciacqui orali con acido tranexamico (2 fiale per 5 minuti ogni 4-6 ore); se necessario inviare il paziente all’odontoiatra

Se singolo episodio di modesta entità: nessun provvedimento. Negli altri casi, avviare indagini internisti che, pneumologi che e/o ORL, a seconda dei sintomi.

 

 

ORECCHIO

Otorragia

In caso di traumatismo evidente (introduzione di corpo estraneo), nessun provvedimento specifico

In assenza di traumatismo evidente, inviare per visita e parere ORL

TUBO DIGERENTE

Proctorragia, ematochezia ripetuta in presenza di accertate emorroidi

Se primo episodio o causa non nota avviare il paziente a indagini mirate

APPARATO GENITO-URINARIO

Ematuria microscopica

Ematuria macroscopica

 

Menorragia/metrorragia

 

 

 

 

Emospermia

Nessun provvedimento in acuto; indagare le cause

Controllo INR ed emocromo; valutare altri sintomi urinari ed anamnesi. Ulteriori indagini a seguire.

Controllo INR ed emocromo. eventuale trattemento antifibrinolitico (ad es. acido tranexamico per os, 3 fiale x 4 volte al giorno per max 72 ore). eventuale invio a visita ginecologica.

Nessun provvedimento specifico; inviare per visita urologica, soprattutto se episodi ripetuti.

 

 

4 Raccomandazioni per la chirurgia e le manovre invasive nei pazienti in TAO

 

CATEGORIE DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Si distinguono 2 categorie di rischio:

PAZIENTI A RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO ELEVATO; sono pazienti con:

o  protesi meccanica mitralica

o  protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale

o  protesi valvolare con pregresso TE arterioso

o  fibrillazione striale + pregresso TE arterioso o valvulopatia mitralica

o  tromboembolismo venoso recente (<1 mese)

PAZIENTI A RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO BASSO-MODERATO

o  tutti gli altri pazienti in TAO

PROCEDURE RACCOMANDATE

Sono raccomandate 3 procedure standard:

procedura A (rischio trombo embolico elevato): prevede il bridging da TAO a eparina a dosi intorno al 70% di quelle terapeutiche

o  PROCEDURA A

- giorno - 5: sospensione TAO

- giorno – 4: inizio eparina se il paziente era in acenocumarolo ( se paziente in range terapeutico al momento della sospensione)

- giorno – 3: inizio eparina se il paziente era in warfarin  ( se paziente in range terapeutico al momento della sospensione)

- usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo lo schema

 

 

Nadroparina

Enoxaparina

< 50 kg

2850 U x 2= 0,3ml x 2/die sottocute

2000 U x 2= 0,2ml x 2/die sottocute

50-69 kg

3800 U x 2= 0,4ml x 2/die sottocute

4000 U x 2= 0,4ml x 2/die sottocute

70-89 kg

5700 U x 2= 0,6ml x 2/die sottocute

6000 U x 2= 0,6ml x 2/die sottocute

90-110 kg

7600 U x 2= 0,8ml x 2/die sottocute

8000 U x 2= 0,8ml x 2/die sottocute

> 110 kg

9500 U x 2= 1ml x 2/die sottocute

10000 U x 2= 1 ml x 2/die sottocute

 

 

Dalteparina

(NB x1/die)

Reviparina

Parnaparina

Bemiparina

(NB x1/die)

< 50 kg

X

X

3200 U x 2/die

3500 U x 1/die

50-69 kg

7500 U x 1/die

4200 U x 2/die

4250 U x 2/die

5000 U x 1/die

70-89 kg

10000 U x 1/die

X

6400 U x 2/die

X

90-110 kg

12500 U x 1/die

6300 U x 2/die

X

7500 U x 1/die

> 110 kg

15000 U x 1/die

6300 U x 2/die

X

X

 


? ultima somministrazione almeno 12 ore prima dell’intervento
? controllo INR prima dell’intervento
? intervento con INR < 1.5
? riprendere eparina alle stesse dosi la mattina successiva (se almeno 12 ore dopo l’uscita dalla sala e se emostasi sicura)
? giorno +1: riprendere TAO ad una dose del 50% superiore a quella abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os)
? giorno +2: proseguire TAO ad una dose del 50% superiore a quella abituale (se emostasi sicura)
? giorno +3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura)
? sospendere l’eparina dopo 2 giorni con INR superiore a 2 ( o a 2.5 per pazienti a target 3)

? procedura B (rischio trombo embolico basso-moderato): prevede il passaggio da TAO a eparina a dosi profilattiche

 PROCEDURA B
? Giorno - 5:  sospensione TAO
? Giorno – 4: inizio eparina se il paziente era in acenocumarolo ( se paziente in range terapeutico al momento della sospensione)
? giorno – 3: inizio eparina se il paziente era in warfarin  ( se paziente in range terapeutico al momento della sospensione)
? usare dosi di eparina profilattiche ogni 24 ore:
? nadroparina: < 50 kg: 2850 U, 50-70 kg: 3800 U, > 70 kg: 5700 U
? enoxaparina 4000 U
? dalteparina 5000 U
? reviparina < 50 kg: 1750 U, = 50 kg: 4200 U
? parnaparina 4250 U
? bemiparina 3500 U
? ultima somministrazione almeno 12 ore prima dell’intervento
? controllo INR prima dell’intervento
? intervento con INR < 1.5
? riprendere eparina a dosi profilattiche la mattina successiva (se almeno 12 ore dopo l’uscita dalla sala e se emostasi sicura)
? giorno +1: riprendere TAO ad una dose del 50% superiore a quella abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os)
? giorno +2: proseguire TAO ad una dose del 50% superiore a quella abituale (se emostasi sicura)
? giorno +3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura)
? sospendere l’eparina dopo 2 giorni con INR superiore a 2 ( o a 2.5 per pazienti a target 3)
? procedura C: la TAO non va sospesa e l’intervento/manovra invasiva non va eseguito ad un INR tra 2 e 3.

PROCEDURA C:
? Continuazione della TAO all’INR abituale

INTERVENTI/MANOVRE INVASIVE A CUI SI APPLICANO LE DIVERSE PROCEDURE


Interventi a cui si applicano le procedure A e B
o Chirurgia maggiore
o Chirurgia minore e procedure invasive
o Gastroenterologia


Polipectomia
Ablazione e coagulazione con laser
-Sfinterotomia endoscopica
-Dilatazione pneumatica
-Biopsia eco guidata
-Trattamento di varici


Biopsie a cielo coperto
Punture esplorative di cavità
-Toracentesi
-Paracentesi
-Rachicentesi


Cataratta con anestesia retro bulbare
Procedure cardiologiche
-Cateterismo
-Impianto di pacemaker e defibrillatori

Procedure odontoiatriche complesse ( a giudizio dello specialista)
Interventi a cui si applicano le procedure C
-Chirurgia cutanea
-Cataratta con anestesia topica (da preferire)
-Artrocentesi e iniezioni in tessuti molli e articolari
-Punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali
-Puntura sternale e biopsia osteomidollare
-Procedure cardiologiche

Eco trans esofageo
Procedure odontoiatriche semplici
-Avulsioni dentarie e altre procedure a giudizio dello specialista

 

 

Da “Guida alla terapia con anticoagulanti orali, raccomandazioni  FCSA”, VIII Ed 2009 www.fcsa.it

ultima modifica:  29/01/2010
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