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Direzione R.I.C.C.A.
Direttore: Dott. Dario FORNARI
La Rete Integrata di Continuità Clinico Assistenziale - RICCA - è definita quale strumento utile per l’integrazione fra la componente sanitaria e socio sanitaria e per attuare la presa in carico delle persone in condizioni di cronicità e fragilità, garantendo continuità e appropriatezza nell’acceso alla rete dei servizi e delle Unità di offerta deputate all’erogazione delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali.
L’attenzione quindi, nell’ambito dell’organizzazione della rete di servizi aziendale, è rivolta all’intero percorso del paziente, in una logica circolare e trasversale, in cui, in ogni ‘punto’ e livello, sia chiaro e definito il ‘pre’ ed il ‘post’ percorso, senza interruzioni.
All’interno della Rete, luogo privilegiato per lo sviluppo di conoscenze e competenze su tematiche cronicità e fragilità, domanda territoriale, epidemiologia, appropriatezza dell’offerta, l’obiettivo sarà pertanto la soddisfazione della domanda sanitaria e socio sanitaria della persona con cronicità e fragilità, attraverso la presa in carico e l’erogazione di prestazioni previste nel Piano Assistenziale Integrato.
La RICCA afferisce alla Direzione Socio Sanitaria e dispone di risorse economiche, strutturali, tecnologiche e professionali per il raggiungimento degli obiettivi condivisi a livello direzionale, in linea con quanto definito nel sistema regionale.
I principali compiti sono sintetizzabili nell’attuazione della governance definita dall’ATS, nella definizione del Piano Strategico Pluriennale e Piano Annuale di Programmazione, con attuazione degli obiettivi ivi contenuti, definizione e progettazione dei percorsi di presa in carico del paziente cronico, coordinamento dei percorsi all'interno della Rete e sviluppo delle conoscenze e delle competenze dei professionisti impegnati a prendersi cura dei pazienti/utenti in condizioni di fragilità e cronicità.
Lo schema sopra descritto rappresenta in modo sintetico i rapporti gerarchici e funzionali che caratterizzano la RICCA quale reale modello per garantire la sussidiarietà orizzontale.
Tutti i servizi che partecipano alla presa in carico del paziente costituiscono i "nodi" della rete.
L’assunto di base per una corretta organizzazione dell’offerta della Rete, in un’ottica di integrazione tra gli erogatori di servizi, consiste nel principio che “il paziente cronico deve essere preso in carico sin dall’esordio della malattia”.
Ciò implica una riprogettazione del sistema di offerta che si basa sostanzialmente su due elementi fondamentali: il cambiamento culturale e l’adozione di un modello dinamico fondato su:
- un approccio proattivo centrato sul paziente, educativo sin dalle fasi acute (presa in carico);
- un’assistenza ad intensità variabile in funzione dei bisogni che va dalla degenza all’attività ambulatoriale al territorio (MMG, RSA, AFT, PREST);
- il lavoro in team multi professionale ed interdisciplinare e su diversi livelli assistenziali;
- una condivisione di PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) dalla degenza sino alla presa in carico ambulatoriale (PDT interno) e poi territoriale (PDTA esterno);
- un uso di indicatori clinici e gestionali (desumibili da strumenti quali la cartella informatizzata integrata con il SISS);
Le leve di detto cambiamento possono essere così identificate:
- educazione terapeutica del paziente e dei suoi famigliari;
- formazione del personale (socio sanitario) ad una diversa gestione della cronicità che veda il paziente al centro ( approccio educativo);
- lavoro in team interdisciplinare e multiprofessionale per soddisfare i bisogni sociosanitari del paziente;
- ambulatori specialistici organizzati come estensione dei reparti di degenza che gestiscano la cronicità ad alta intensità di cura ( presa in carico), stabilizzino i pazienti dopo un episodio acuto ( presa in carico temporanea), svolgano attività di consulenza per il MMG e il PLS;
- misurabilità dei PDTA attraverso opportuni indicatori raccolti mediante i sistemi informatici;
- comunicazione efficace;
- coinvolgimento delle Associazioni nelle scelte e decisioni assistenziali;
Quanto sopra può essere attuato attraverso gli strumenti della valutazione multidimensionale (clinica, funzionale e sociale), la definizione del Piano Assistenziale Individuale – PAI - elemento di collegamento e integrazione fra i punti/nodi della rete, e la sua attuazione mediante relazione orizzontale con altri nodi ovvero mediante "Protocolli e Procedure" validati dalla Direzione R.I.C.C.A., con l’attivo coinvolgimento del Case manager, che affronta problemi prevalenti.
Si realizza così un percorso circolare di accompagnamento del paziente, in cui definire, possibilmente, un unico punto di accesso:
Il Centro Servizi, preposto al coordinamento degli interventi relativi alla presa in cura, assicura al paziente assistenza nell’accesso alle prestazioni specialistiche necessarie e previste dal percorso di cura, assistenza nella gestione dell’agenda sanitaria, presa in carico d’intesa con il MMG ed il PLS.
